Искусственные клапаны сердца

2688

7м

Клапан сердца МНО Образ жизни Профилактика

Информация в данном разделе предназначена для ознакомления и не заменяет консультацию специалиста. Перед применением лекарственных препаратов, методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и медицинских изделий обратитесь к врачу.

22 августа 2023

Любой из 4 клапанов сердца необходим для осуществления однонаправленного тока крови. Каждый из них своевременно открывается и закрывается на протяжении сердечного цикла, препятствуя обратному току крови. Однако, существуют патологии, когда клапан не может правильно осуществлять свою работу – сужение (стеноз) или расширение (недостаточность) клапана. Грубые изменения створок клапана приводят к серьезным нарушениям кровообращения и являются показанием к протезированию клапана.

Существуют биологические и механические модели клапанов, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки¹

Биологический протез
клапана сердца

Механические протезы
клапана сердца

Механический или биологический протез?

Механический клапан служит долго не нуждается в замене, однако увеличивает риск образования тромбов, что требует постоянного приема препаратов, снижающих свертываемость крови.

Риск тромбоэмболических осложнений гораздо ниже при использовании биологических клапанов, однако сам клапан гораздо менее долговечен, чем его механический аналог и со временем разрушается.

Решение о том, какой клапан будет имплантирован зависит от многих факторов, которые обязательно необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.¹

Искусственные клапаны

Жизнь с искусственным клапаном

Пациенты с искусственными клапанами сердца имеют очень высокий риск тромбоэмболических осложнений. Основная тактика ведения таких пациентов заключается в борьбе с тромбозами.

Жизнь с искусственным клапаном

Биологические протезы, как правило, имплантируются пациентам с более короткой предполагаемой продолжительностью жизни или сопутствующими заболеваниями, которые в будущем могут потребовать хирургического вмешательства.¹

Большинство пациентов с протезированными клапанами – это люди с механическими протезами. Они относятся к группе с высоким риском образования тромбов и вынуждены постоянно принимать антитромботические препараты.

В абсолютном большинстве случаев это непрямые антикоагулянты (варфарин). Так как прием варфарина сопряжен с высоким риском кровотечений, пациентам рекомендовано воздержаться от травмоопасных видов развлечений и трудовой деятельности, связанной с работой с острыми и режущими предметами.

К основным моментам врачебного наблюдения пациента с искусственным клапаном сердца относятся:

Профилактика тромбообразования при помощи непрямых антикоагулянтов (варфарин);

Контроль свертываемости крови (МНО)

Безусловно все пациенты с искусственными клапанами сердца относятся к группе с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Однако, из этой группы можно выделить отдельные подгруппы с особо высоким риском тромбообразования и тех пациентов, кому будет достаточно проведения стандартной антикоагулянтной терапии. Такой подход позволяет сохранить качество проводимой терапии и снизить риски кровотечений при должном контроле уровня МНО.²

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими протезами

Искусственные
клапаны

Механический клапан сердца требует пожизненной антитромботической терапии только варфарином!^1,3,4

Целевой показатель МНО при терапии варфарином должен учитывать факторы риска конкретного пациента и тромбогенность самого протеза (см. таблицу 1).^1,5 Рекомендовано ориентироваться не только на целевой диапазон МНО, а также на целевое значение МНО, которое вы можете обсудить со своим лечащим врачом. Высокая вариабельность МНО является предиктором снижения выживаемости пациентов после перенесенной имплантации клапана.¹

Целевые значения МНО при механических клапанах сердца

Тромбогенность протеза

Факторы риска, связанные с пациентом^a

Ни одного

≥ 1 фактора риска

Низкая^b

2,5

3,0

Средняя^c

3,0

3,5

Высокая^d

3,5

4,0

Примечание: a - протезирование МК или ТК; анамнез тромбоэмболий; ФП; МС любой степени тяжести; ФВ ЛЖ<35%, b - Carbomedics, Metronic Hall, ATS, Metronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon, c - другие двустворчатые клапана без дополнительных данных, d - Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bojrk-Shiley и другие поворотно-дисковые клапаны.

Сокращение: МK - митральный клапан, MC - митральный стеноз, ТК - трикуспидальный клапан, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ФП - фибрилляция предсердий.

Риск тромбоэмболических осложнений достигает максимума примерно через 1 месяц после проведенной операции и сохраняется вплоть до 6 месяцев после имплантации.^1,7,8 Долгосрочная профилактика тромбозов и тромбоэмболии после имплантации искусственного клапана сердца включает эффективное антитромботическое лечение и модификацию факторов риска тромбоэмболии.^1,5

Отмечается, что самоконтроль МНО снижает частоту осложнений, связанных с приемом варфарина, во всех возрастных группах пациентов. Обучение пациентов домашнему мониторингу МНО играет важную роль в поддержании антикоагуляции в терапевтическом диапазоне.¹

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими протезами

Назначение антагонистов витамина К (варфарина) в течение 3 месяцев после операции следует рассматривать у всех пациентов с митральным или трикуспидальным биопротезом, а также биопротезом аортального клапана.¹

Рекомендуется пожизненный прием оральных антикоагулянтов пациентам с биологическими протезами клапанов, если есть другие показания к антикоагуляции.¹

В последние годы увеличилось количество данных, подтверждающих назначение НОАК (новых оральных антикоагулянтов) вместо антагонистов витамина К для пациентов с биологическими протезами клапанов.

В исследовании RIVER, включающем пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и биологическими протезами клапанов сердца в митральной позиции ривароксабан не уступал варфарину в эффективности антикоагулянтной терапии в течение 12 месяцев.⁹

Эффективность НОАК подтверждена в обеих подгруппах пациентов с ФП и биопротезами. Однако, только 20% пациентов были включены в исследование до 3 месяцев после имплантации биологического клапана, что требует дополнительного исследования у пациентов с биопротезами.¹

2688

7м

1. 2021 Рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца. Российский кардиологический журнал. 2022;27(7):5160. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5160

2. Salem D.N., O’Gara P.T., Madias C., Pauker S.G.; American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians Evidence

3. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994;89:635641.

4. Mok CK, Boey J, Wang R, Chan TK, Cheung KL, Lee PK, Chow J, Ng RP, Tse TF. Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifylline-aspirin for the prevention of prosthetic heart valve thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. Circulation 1985;72:10591063

5. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A, ESC/EACTS Guidelines 629 Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 by guest on 26 December 2022 Working Groups on Valvular Heart Disease; Thrombosis and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, European Society of Cardiology. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005;26:24632471.

6. Heneghan C, Ward A, Perera R, Self-Monitoring Trialist C, Bankhead C, Fuller A, Stevens R, Bradford K, Tyndel S, Alonso-Coello P, Ansell J, Beyth R, Bernardo A, Christensen TD, Cromheecke ME, Edson RG, Fitzmaurice D, Gadisseur AP, Garcia-Alamino JM, Gardiner C, Hasenkam JM, Jacobson A, Kaatz S, Kamali F, Khan TI, Knight E, Kortke H, Levi M, Matchar D, MenendezJandula B, Rakovac I, Schaefer C, Siebenhofer A, Souto JC, Sunderji R, Gin K, Shalansky K, Voller H, Wagner O, Zittermann A. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012;379:322334

7. Laffort P, Roudaut R, Roques X, Lafitte S, Deville C, Bonnet J, Baudet E. Early and long-term (one-year) effects of the association of aspirin and oral anticoagulant on thrombi and morbidity after replacement of the mitral valve with the St. Jude medical prosthesis: a clinical and transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000;35:739746.

8. Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2018;53:533

9. Guimaraes HP, Lopes RD, de Barros ESPGM, Liporace IL, Sampaio RO, Tarasoutchi F, Hoffmann-Filho CR, de Lemos Soares Patriota R, Leiria TLL, Lamprea D, Precoma DB, Atik FA, Silveira FS, Farias FR, Barreto DO, Almeida AP, Zilli AC, de Souza Neto JD, Cavalcante MA, Figueira F, Kojima FCS, Damiani L, Santos RHN, Valeis N, Campos VB, Saraiva JFK, Fonseca FH, Pinto IM, Magalhaes CC, Ferreira JFM, Alexander JH, Pavanello R, Cavalcanti AB, Berwanger O, RIVER Trial Investigators. Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a bioprosthetic mitral valve. N Engl J Med 2020;383:21172126